Ablación de la fibrilación auricular

Ablación de la fibrilación auricular

Después de muchas décadas de investigación, ahora generalmente se acepta que en la mayoría de los casos la fibrilación auricular se desencadena (comienza) en el interior o cerca de las venas pulmonares. Las venas pulmonares son vasos que conectan los pulmones a la aurícula izquierda y que permiten que la sangre enriquecida con oxígeno regrese al corazón. Normalmente hay cuatro venas pulmonares conectadas a la aurícula izquierda. Las lengüetas del músculo auricular se extienden hasta una distancia corta (aproximadamente 5 cm) desde el cuerpo de la aurícula izquierda hasta las venas pulmonares. En personas con fibrilación auricular, se ha observado que estas extensiones musculares muestran una actividad eléctrica rápida y no controlada. Estas descargas eléctricas anormales producen actividad eléctrica rápida e irregular y, por lo tanto, contracciones mecánicas débiles en las aurículas.

Actualmente, la estrategia más extendida y aceptada para el tratamiento de la fibrilación auricular es aislar eléctricamente las venas pulmonares, reduciendo así el riesgo de desencadenar la fibrilación auricular. Este aislamiento eléctrico se logra mediante un procedimiento llamado ablación. La ablación la realiza un cardiólogo especializado en pruebas invasivas y tratamiento de los problemas del ritmo cardíaco (electrofisiólogo) en un laboratorio electrofisiológico (EF) especializado.

¿Cómo se hace?

El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares se logra creando una lesión de tejido cicatricial alrededor de las venas pulmonares. De esta manera, las señales eléctricas ya no pueden conducirse a través del corazón. Estas lesiones de tejido cicatricial se pueden crear calentando (ablación por catéter de radiofrecuencia) o enfriando (ablación por criobalón) el tejido.

La ablación es un procedimiento a tórax cerrado y mínimamente invasivo. A través de pequeñas punciones en la ingle, el médico introduce varios tubos flexibles (catéteres) en la vena femoral que hace avanzar hacia la aurícula derecha bajo control radiológico fluoroscópico. Para llegar a la aurícula izquierda, el médico utiliza una aguja larga para perforar la pared que separa las aurículas derecha e izquierda, y luego introduce los catéteres en la aurícula izquierda.

Independientemente de la técnica utilizada, el aislamiento de las venas pulmonares se puede realizar con el paciente bajo anestesia general y ventilación artificial, o con sedación y respirando espontáneamente.

 

Ablación con catéter de radiofrecuencia (ACRF)

La técnica más común utiliza una corriente alterna de alta frecuencia (aproximadamente 550 KHz) suministrada a través de un catéter flexible con un electrodo metálico en la punta. El paso de corriente calienta el tejido creando una «lesión«. Una serie de lesiones continuas con un diseño circular en las uniones de las venas pulmonares derecha e izquierda provoca el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares de la aurícula izquierda.

Durante este procedimiento, el médico introduce dos catéteres en la aurícula izquierda, uno para registrar las señales de las venas pulmonares objetivo y el otro para suministrar corriente de RF en el lugar deseado y registrar las señales. El procedimiento está guiado por una reconstrucción de la anatomía y la forma de las venas pulmonares y la aurícula izquierda.

Una vez confirmado el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (mediante la desaparición persistente de señales eléctricas en las venas pulmonares), se retiran los catéteres.

Ablación con criobalón

Para el aislamiento de las venas pulmonares con criobalón, se introduce un globo especial (criobalón) desinflado en la aurícula izquierda, y posteriormente se infla y se coloca en la boca de cada una de las venas pulmonares. Durante la ablación, el criobalón produce temperaturas muy bajas, congelando el tejido que está en contacto con el perímetro del globo. Después de una congelación suficiente (aproximadamente 4 minutos en cada vena), el balón se calienta, se desinfla y se desplaza a otra vena pulmonar para repitir la ablación. Una vez tratadas las cuatro venas pulmonares, se confirma el aislamiento eléctrico y se retiran los catéteres.

 

Otras técnicas de ablación

En la última década se han introducido otras muchas técnicas de ablación. A pesar de ello, el aislamiento de las venas pulmonares sigue siendo la base de la ablación de la fibrilación auricular. En situaciones concretas, el médico puede optar por emplear alguna de estas técnicas adicionales para mejorar el éxito del procedimiento.

Complicaciones

En la actualidad, la ablación es un procedimiento rutinario, los catéteres y las técnicas se han desarrollado mucho en las últimas décadas y las tasas de complicaciones han disminuido. Sin embargo, todavía existen riesgos, y tanto los pacientes como los médicos deben ser conscientes de ellos.

La complicación más común es la hemorragia en el lugar de la punción en la ingle, que provoca la acumulación de sangre parcialmente coagulada debajo de la piel o a nivel más profundo (hematoma), que con frecuencia es sensible o dolorosa. La compresión manual y el reposo en cama suelen ser suficientes, y la acumulación desaparece progresivamente en las semanas siguientes. Si repentinamente aparece un bulto en el lugar de la punción, o este se agranda y se vuelve doloroso, el paciente debe acudir al médico.

Una complicación más grave pero infrecuente es el accidente vascular isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular. Durante o después de la ablación, puede desprenderse un coágulo del interior de la aurícula izquierda y migrar a algún vaso sanguíneo arterial sistémico, frecuentemente al cerebro, bloqueando el aportede oxígeno y causando la muerte del tejido, lo que puede provocar un accidente cerebrovascular.

Para eliminar el riesgo de accidente cerebrovascular y AIT, a cualquier paciente con ablación de fibrilación auricular programada se le prescriben anticoagulantes durante al menos 3-4 semanas antes y hasta al menos 4 semanas después del procedimiento o hasta la cita de seguimiento. Además, la mayoría de los médicos realizan un ecocardiograma transesofágico o angiografía por TAC en las 24 horas anteriores al procedimiento, para asegurarse de que no hay coágulos en la aurícula izquierda. Durante la ablación, también se administran fármacos anticoagulantes a los pacientes. En consecuencia, el riesgo de accidente cerebrovascular durante una ablación es inferior al 1 %.

Otra complicación grave pero rara es el taponamiento cardíaco. Durante el procedimiento, la manipulación de catéteres, desafortunadamente, puede causar daños en la pared del corazón, causando una acumulación de sangre dentro del saco que rodea al corazón (pericardio). Se trata de una situación que pone la vida en peligro y exige un tratamiento rápido. En la mayoría de los casos, se puede realizar una punción con aguja justo debajo del esternón para introducir un catéter en el saco que rodea el corazón para drenar la sangre. Esto suele bastar para restablecer la circulación normal. La tasa de taponamiento cardíaco es de aproximadamente el 1-2 %.

También se puede dañar el tejido circundante del corazón, incluidos nervios y el esófago. El nervio del diafragma (un músculo importante para respirar) puede dañarse, más frecuentemente en las ablaciones con criobalón, lo que provoca falta de aliento, aunque suele recuperarse espontáneamente en semanas o meses. El esófago, que está situado justo detrás de la pared posterior de la aurícula izquierda, puede resultar dañado por las altas o bajas temperaturas que se producen dentro del corazón. En raras ocasiones (alrededor de 1 de cada 4000 casos) se puede producir un orificio que comunica el corazón y el esófago, que puede tener consecuencias graves.

Una cicatrización excesiva de la desembocadura u origen de una o más venas pulmonares puede causar su estrechamiento (estenosis de la vena pulmonar). Por lo general, esto causa tos, dificultad respiratoria y, en algunas ocasiones, sangre en el esputo semanas después del procedimiento. Este estrechamiento se puede tratar con globos o stents. Para evitar esta complicación, las lesiones de aislamiento se efectúan lejos de la desembocadura de las venas pulmonares y hacia la aurícula izquierda.

Aunque la tasa de complicaciones es baja, es importante que se ponga en contacto con su médico de inmediato si después de una ablación presenta algún síntoma preocupante.

Recuperación y restricciones después de la ablación

Después del procedimiento , se aplica un vendaje compresivo en la ingle durante unas horas para detener la hemorragia. El reposo en cama es muy importante durante las horas que siguen a la ablación. El alta hospitalaria se suele recibir el día después del procedimiento, a condición de que la hemorragia se haya detenido y usted se sienta bien.
Tras el alta, puede reanudar progresivamente su vida normal en ausencia de molestias. Sin embargo, en las primeras 2 semanas se deben evitar los esfuerzos intensos y los viajes largos. Su médico le dará instrucciones claras con respecto a la reincorporación al trabajo, el ejercicio físico y los viajes, adaptadas a sus circunstancias personales.

Medicación después de la ablación

Después del procedimiento tendrá que continuar recibiendo medicamentos anticoagulantes (para prevenir la formación de coágulos) durante al menos 4 semanas. Debe seguir las instrucciones del médico, ya que las recomendaciones varían según el protocolo local. A menudo, se recetan otros medicamentos para controlar el ritmo y la frecuencia cardíaca. Si ha tomado medicamentos antiarrítmicos antes del procedimiento, su médico decidirá si es posible suspenderlos inmediatamente. Alternativamente, le puede recomendar que continue tomándolos y reevaluar la necesidad de continuar su uso más adelante durante el seguimiento. Normalmente, un electrofisiólogo o un cardiólogo realiza una evaluación cardíaca que incluye arritmias residuales (fibrilación/aleteo), estado cardíaco y medicación prescrita, entre 4 y 12 semanas después del procedimiento.

No se evalúa el resultado del procedimiento hasta transcurridas 12 semanas para permitir que los efectos del procedimiento de ablación se estabilicen (periodo ventana). En caso de palpitaciones recurrentes y documentación de recurrencias o recaídas de fibrilación auricular o de otras arritmias como el aleteo en el ECG, podrían recetarle fármacos antiarrítmicos adicionales o que previamente habían sido eficaces y, finalmente, podrían incluso recomendarle repetir el procedimiento de ablación. En los casos de fibrilación auricular paroxística se observan resultados satisfactorios en el 70-80 % después del procedimiento inicial, y un procedimiento adicional suprime las arritmias en más del 85 % de los casos. Las tasas de éxito del procedimiento único son más bajas en pacientes con fibrilación auricular persistente.

 

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