Ablação de fibrilhação auricular

Ablação de fibrilhação auricular

Após muitas décadas de investigação, agora é geralmente aceite que, na maioria dos casos, a fibrilhação auricular é causada (começa) no interior ou próximo das veias pulmonares. As veias pulmonares são vasos que ligam os pulmões à aurícula esquerda e permitem que o sangue enriquecido com oxigénio volte ao coração. Normalmente, existem quatro veias pulmonares ligadas à aurícula esquerda. Existem fibras de músculo auricular que se estendem pelo interior das veias pulmonares numa curta distância (até cerca de 5 cm). Em pessoas com fibrilhação auricular, verificou-se que essas extensões musculares apresentam uma atividade elétrica que é rápida e não controlada pela atividade normal do coração. O ritmo auricular resultante dessas descargas elétricas anormais é rápido e irregular e, por conseguinte, origina contrações mecânicas fracas nos átrios.

Atualmente, a estratégia mais generalizada e aceite para o tratamento da fibrilhação auricular é o isolamento elétrico das veias pulmonares que reduz o risco de desencadeamento de fibrilhação auricular. Esse isolamento elétrico é obtido através de um procedimento chamado ablação. A ablação é realizada por um cardiologista especializado em procedimentos invasivos e no tratamento de problemas de ritmo cardíaco (eletrofisiologista) e é realizada num laboratório especializado em eletrofisiologia (EP).

Como é realizado

O isolamento elétrico das veias pulmonares é obtido através da criação de uma lesão de tecido cicatricial em torno das veias pulmonares. Desta forma, os sinais elétricos deixam de poder ser conduzidos através do coração. Essas lesões de tecido cicatricial podem ser criadas por aquecimento (ablação por cateter de radiofrequência) ou arrefecimento do tecido (ablação por criobalão).

A ablação é um procedimento minimamente invasivo. Através de pequenas punção na virilha, o médico introduz vários tubos flexíveis (cateteres) na veia femoral que são avançados usando fluoroscopia de raios-X para o átrio direito. Para chegar à aurícula esquerda, o médico utiliza uma agulha comprida para perfurar a parede que separa as aurículas direita e esquerda e, em seguida, introduz o(s) cateter(es) na aurícula esquerda.

Independentemente da técnica utilizada, o isolamento da veia pulmonar é realizado com o paciente sob anestesia geral e ventilado artificialmente ou com sedação, mas respirando espontaneamente.

 

Ablação por cateter de radiofrequência (ACRF)

A técnica mais comum utiliza uma energia de alta frequência (cerca de 550 KHz) aplicada a partir de um cateter flexível com um elétrodo metálico na ponta. A passagem da corrente aquece o tecido criando uma “lesão“. Um conjunto de lesões contínuas num desenho circular nas junções das veias pulmonares direitas e esquerdas origina o isolamento elétrico das veias pulmonares.

Durante este procedimento, o médico introduz dois cateteres na aurícula esquerda, um para registar sinais das veias pulmonares-alvo e o outro para distribuir corrente de radiofrequência num local pretendido e registar sinais. O procedimento é orientado por uma reconstrução da anatomia e forma das veias pulmonares e aurícula esquerda.

O isolamento elétrico é verificado pelo desaparecimento persistente de sinais elétricos nas veias pulmonares e em seguida, os cateteres são retirados.

Ablação por criobalão

Para o isolamento das veias pulmonares por criobalão, um balão vazio especial (criobalão) é introduzido na aurícula esquerda, e em seguida, é enchido e colocado na entrada das veias pulmonares. Durante a ablação, o criobalão produz temperaturas muito baixas, congelando o tecido em contacto com o perímetro do balão. Após um congelamento suficiente (aproximadamente quatro minutos em cada veia), o balão é aquecido, esvaziado e movido para outra veia pulmonar e a ablação é repetida. Após o tratamento de todas as quatro veias pulmonares, o isolamento elétrico resultante é verificado pelo desaparecimento de sinais elétricos nas veias pulmonares e em seguida, os cateteres são retirados.

 

Outras técnicas de ablação

Existem muitas técnicas de ablação que foram introduzidas na última década, apesar de o isolamento das veias pulmonares continuar a ser a base da ablação de fibrilhação auricular. No entanto, em situações específicas, o médico pode optar por realizar técnicas adicionais para melhorar o sucesso do procedimento.

Complicações

Atualmente, a ablação é um procedimento de rotina. Nas últimas décadas, os cateteres e as técnicas apresentaram um enorme desenvolvimento e a taxa de complicação diminuiu. No entanto, ainda há riscos e tanto os pacientes como os médicos devem estar cientes dos mesmos.

A complicação mais comum é a hemorragia no local de punção na virilha, que origina a acumulação de sangue parcialmente coagulado debaixo da pele ou mais profundamente (hematoma), frequentemente sensível ou doloroso. A compressão manual e o repouso na cama são geralmente suficientes e a acumulação desaparece progressivamente ao longo das semanas seguintes. Se no local da punção aparecer repentinamente um nódulo ou este aumentar e tornar-se doloroso, o doente deve consultar um médico.

Uma complicação mais grave, mas incomum, é um ataque isquémico transitório (AIT)ou acidente vascular cerebral. Durante ou após a ablação, um coágulo pode ser desalojado de dentro do aurícula esquerda e migrar para qualquer um dos vasos sanguíneos arteriais sistémicos, mais frequentemente para o cérebro, bloqueando o fornecimento de oxigénio e produzindo a morte dos tecidos, e isto pode causar um acidente vascular cerebral.

Para eliminar o risco de um acidente vascular cerebral ou AIT, qualquer paciente que aguarde uma ablação de fibrilhação auricular devem ser prescritos medicamentos anticoagulantes durante um mínimo de três a quatro semanas antes do procedimento e até um mínimo de quatro semanas após o procedimento ou até à consulta de acompanhamento. Além disso, a maioria dos médicos realiza uma ecocardiografia transesofágica ou uma angiografia por TC, 24 horas antes do procedimento, para garantir que não existem coágulos na aurícula esquerda. Além disso, são dados medicamentos anticoagulantes aos pacientes durante a ablação. Consequentemente, o risco de acidente vascular cerebral durante uma ablação é inferior a 1%.

Outra complicação grave, mas incomum, é o tamponamento cardíaco. Durante o procedimento, o manuseamento de cateteres pode, infelizmente, causar danos na parede do coração, resultando na acumulação de sangue no interior do saco em torno do coração (pericárdio). Esta é uma situação de risco de vida que exige tratamento imediato. Na maioria dos casos, uma punção de agulha abaixo do esterno pode ser utilizada para introduzir um cateter tubular no saco em torno do coração para drenar o sangue. Normalmente, isto é suficiente para restaurar a circulação normal. A taxa de tamponamento cardíaco é de aproximadamente 1 a 2%.

Também podem ocorrer danos no tecido circundante no exterior do coração, incluindo nos nervos e esófago. O nervo do diafragma (um músculo importante para a respiração) pode ser danificado, mais frequentemente através da ablação por criobalão, causando falta de ar, mas normalmente recupera de forma espontânea dentro de semanas ou meses. O esófago, que está localizado logo atrás da parede traseira do átrio esquerdo, pode ser danificado por temperaturas altas ou baixas no interior do coração. Raramente (cerca de 1 em 4000 casos) pode originar-se um buraco com uma comunicação entre o coração e o esófago pode ter consequências graves.

As cicatrizes excessivas na entrada da(s) veia(s) pulmonar(es) podem causar o estreitamento das veias pulmonares (estenose da veia pulmonar). Normalmente, isso causa tosse, falta de ar e, por vezes, sangue na expetoração semanas após o procedimento. Este estreitamento pode ser tratado com balões ou stents. São feitos esforços para evitar esta complicação, efetuando isolamento longe da entrada das veias pulmonares e em direção à aurícula esquerda.

Embora a taxa de complicações seja baixa, é importante que contacte imediatamente o médico caso apresente sintomas inexplicados após uma ablação.

Recuperação e restrições após uma ablação

Após o procedimento, aplicam-se ligaduras de compressão na virilha durante algumas horas para parar a hemorragia. O repouso na cama é muito importante nas primeiras horas após uma ablação. Geralmente, o paciente tem alta do hospital um dia após o procedimento, desde que a hemorragia tenha parado e se sinta bem.
Após a alta, pode retomar progressivamente uma vida normal se não apresentar queixas. No entanto, devem ser evitados esforços extenuantes e viagens longas nas primeiras duas semanas. O médico vai dar-lhe instruções claras sobre o regresso ao trabalho, exercício e viagens, adaptadas às suas circunstâncias pessoais.

Medicação após uma ablação

Terá de continuar a tomar medicamentos anticoagulantes (para evitar coágulos) durante um mínimo de quatro semanas após o procedimento. Deve seguir as instruções do médico, uma vez que as recomendações variam de acordo com o protocolo local. Muitas vezes, são prescritos alguns medicamentos adicionais para controlar o ritmo e a frequência cardíaca. Se tiver tomado medicamentos antiarrítmicos antes do procedimento, o médico decidirá se é possível parar a medicação. Em alternativa, pode ser recomendado que continue a tomá-los e reavalie o uso contínuo durante o acompanhamento. Normalmente, um eletrofisiologista ou cardiologista realiza uma avaliação cardíaca, incluindo uma avaliação de arritmias residuais (fibrilhação/palpitações), estado cardíaco e medicação prescrita, entre 4 e 12 semanas após o procedimento.

Decorridas 12 semanas (para permitir a estabilização dos efeitos do procedimento de ablação), em caso de palpitações recorrentes e documentação do ECG de fibrilhação auricular ou palpitações, podem ser-lhe prescritos medicamentos antiarrítmicos adicionais ou previamente eficazes e, eventualmente, recomendada a repetição do procedimento de ablação. Em casos de fibrilhação auricular paroxística, são observados resultados bem sucedidos entre 70 e 80% após o procedimento inicial, um procedimento adicional origina a eliminação de arritmias em mais de 85% dos casos. As taxas de sucesso de procedimento único são menores em pacientes com fibrilhação auricular persistente.

 

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